תנועה היא התרופה האולטימטיבית. היא מסייעת במניעה ובהבראה ממגוון עצום של מחלות, בעוד שאורח חיים יושבני מהווה גורם סיכון למרבית המחלות הפוקדות את העולם המערבי (ובקרוב גם המזרחי, עם התעשרותו). רשימת המחלות שהסיכון להן קטן עם פעילות גופנית היא: מחלות לב וכלי דם, שמנות (obesity), יתר לחץ דם, סוכרת, אוסטיאופורוזיס, דיכאון, סרטן (בעיקר שד ומעי גס אך כנראה גם ערמונית, רחם, ריאות ועוד (מחקרים אנקדוטיים), שיטיון ואלצהיימר, אבני מרה, מחלת קרוהן, דלקת מפרקים וחרדה.
במאמר זה אתרכז במשמעות של תנועה כחלק ממניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס. בטרם אציג מחקרים בנושא זה, בואו נדבר קצת תאוריה.
אוסטיאופורוזיס (ובקיצור: א"פ) זו ירידה במסת העצם ושינוי במבנה הפנימי של העצם,
עד כדי איבוד היכולת לשאת בעומס המכני המוטל עליה והיווצרות שברים עקב חבלה קלה או ללא חבלה. שכיחות המחלה > 50% מהנשים גילאי 55+ וכ-25% מהגברים גילאי 65+. העצמות הפגיעות יותר לשברים הן חוליות עמוד השדרה, צוואר הירך והאמה. גורמי הסיכון העיקריים לא"פ הם: עישון, תת משקל ((BMI< 19, שבר קודם, סיפור משפחתי של א"פ ו/או שברים.
גורמים נוספים: צריכה מרובה של אלכוהול, תזונה ענייה בסידן - עשירה בחלבון (בעיקר מהחי) ובעלת מאזן סידן שלילי, גיל מבוגר, גזע לבן, דמנציה, טיפול ממושך בקורטיקוסטרואידים, וכמובן.... היעדר פעילות גופנית. גורמי סיכון לשברים כוללים א"פ, נפילות, ליקוי ראייה, סיפור אישי/משפחתי של שבר, מחלות מעי הפוגעות בספיגת מינרלים, הפרעות בבלוטת התריס, דלקת מפרקים ותרופות. בין התרופות השכיחות: חוסמי משאבת פרוטון ( PPI ) כמו לוסק, אומפרדקס, לנטון, זוטון, קונטרולוק, קרוב לוודאי עקב פגיעה בספיגת מינרלים כתוצאה מהפחתת חומציות בקיבה, וכמובן... היעדר פעילות גופנית.
האבחון – בעייתי. לא ניתן להעריך את הסיכון לשבר על פי תשאול או בדיקה גופנית ואין מדד מדויק וזמין להערכת חוזק העצם. חשיבותה של בדיקת צפיפות העצם היא במתאם בין הירידה בצפיפות העצם לבין עלייה בהיארעות של שברים. אולם, לא בוצעו מחקרים להערכת יעילות האיתור המוקדם של א"פ באמצעות הבדיקה. נערכו מחקרים אשר בדקו את יעילות הטיפול בא"פ כאשר האבחנה נעשתה באמצעות הבדיקה.
המגבלה העיקרית של בדיקת צפיפות העצם היא התעלמות מגורמי סיכון נוספים התורמים לחומרת המחלה. כמו כן הבדיקה מראה על סטיית תקן מבדיקת נשים צעירות ואינה מהווה מדד מוחלט. לכן, להערכת הסיכון לשבר ולהחלטה על טיפול, יש להביא בחשבון גורמי סיכון נוספים ביחד עם ערכי צפיפות העצם.
חשוב להדגיש, שהגדרות הבדיקה (לפי ה- T score ) מתאימות לנשים לאחר המנופאוזה. נשים צעירות ובריאות בעלות צפיפות עצם נמוכה, בד"כ מסיבות תורשתיות (75% מצפיפות העצם בתום הגדילה וההתבגרות נקבעים ע"י התורשה), אינן נמצאות בסיכון מיידי מוגבר להופעת שבר ובד"כ לא יפיקו תועלת מנטילת תכשירים מונעי פירוק עצם. בדיקת צפיפות עצם איננה בבחינת בדיקת סקר לכלל האוכלוסיה. מטרתה לאתר נשים וגברים בסיכון גבוה ולאבחן מועמדים לטיפול תרופתי, במטרה להקטין את הסיכון לשברים אוסטאופורוטיים. 1
יש חשיבות רבה להשגת צפיפות עצם מירבית עד תום הגדילה וההתבגרות, מאחר שככל שמתחילים את תהליך היחלשות העצם מנקודת התחלה גבוהה יותר, יהיה קשה יותר לחצות את הנקודה הקריטית בה מתחילים שברים. כדי להשיג חוזק עצם מירבי, חשוב לשמור על תזונה אופטימלית (נושא למאמר אחר), לשמור על משקל תקין וקבוע (ירידה משמעותית במשקל תגרום לאובדן עצם), להימנע מעישון, וכמובן... לבצע פעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות. ילדים ונערים ספורטאים הם בעלי מסת עצם גבוהה יותר מהאוכלוסיה הרגילה, בעיקר בצוואר הירך.
לאחר שהגענו לשיא חוזק העצם, משנות השלושים והלאה, המטרה היא למנוע איבוד עצם. כמובן שגם בשלב זה מומלץ להימנע מעישון, לצרוך תזונה מתאימה, להיחשף במתינות לשמש כחלק מהאתגר לספק ויטמין D, להפחית קפאין ואלכוהול, וכמובן... פעילות גופנית סדירה, הכוללת הליכה ותרגילים כנגד עומס.
לאחר שסיכמנו שכל תוכנית מניעתית או טיפולית בא"פ אמורה לכלול פעילות גופנית, הגיע הזמן לסקירת מחקרים:
אנשים פעילים פיזית הם בעלי מסת עצם גבוהה.2 קרוב לוודאי שהמנגנון באמצעותו פעילוּת מגדילה מסת עצם, הוא דרך גירוי לאוסטאובלאסטים. נשים שהיו פעילות פיזית בנערותן (ובד"כ גם יותר פעילות פיזית בהמשך חייהן), הן בעלות עצמות חזקות יותר לעומת יושבות הכורסא.3
מחקרים רבים מראים שפעילות גופנית היא מרכיב מרכזי בצפיפות העצם. פעילות גופנית בעצימות בינונית, שלוש שעות בשבוע, הצליחה למנוע אובדן עצם ואף להגדיל את מסת העצם בנשים לאחר המנופאוזה. 4-9
אנשים רתוקים למיטה או לכיסא גלגלים לתקופות ארוכות, מאבדים מסת עצם בקצב מהיר. הפרשת הסידן בשתן ובצואה מוכפלת וגורמת למאזן סידן שלילי.10
מניעה:
בילדות - פעילות עם דגש על חזרות רבות של עומס מכני קצר.
בבגרות - פעילות נושאת משקל. ככל שעולים בגיל עולה החשיבות של אימון לשיפור שיווי המשקל, למניעת נפילות. אימון זה חיוני במיוחד לזקנים עם צפיפות עצם נמוכה.11 בארה"ב יש גוף פדרלי שאחראי על נושא הקטנת הסיכון לנפילות בגיל המבוגר. הסיכון לנפילה עולה ככל שעולים בגיל. השרירים נחלשים, הסביבה מלאה מכשולים, יש תופעות לוואי מתרופות ויש היסטוריה של נפילות. מאחר ש-95% משברי צוואר הירך נגרמים מנפילות, כדאי להשקיע בהפחתת הסיכון לנפילות. המחקר מראה שיש צורך בגישה רב מערכתית המטפלת גם בסביבה וגם באדם. ניתן להגביר מודעות הזקנים לסכנה, לגורמי סיכון בתוך הבית, לתרופות היכולות לגרום לסחרחורת או לירידה בשיווי משקל, ולפעילות גופנית להגברת כוח השרירים ושיווי המשקל. כמו כן חשוב להתאים נעליים המשפרות שיווי משקל ולחבוש כריות ירכיים להגנה במקרה של נפילה.12
סוג הפעילות הגופנית המומלץ משתנה עם הגיל. בעוד שלצעירים מומלצת פעילות גופנית נמרצת יותר הכוללת הרמת משקולות, פעילות מול התנגדות ומרכיב של לחץ על העצמות, לגיל המבוגר מתאימה פעילות מתונה יותר: חיזוק שרירים, ולזקנים מומלץ להתרכז בעיקר בשיפור שיווי המשקל והביטחון בתנועה. אחת האפשרויות היא להתאמן בקבוצות של תאי צ'י.13
מחקר התערבותי בדק קבוצה של 24 מבוגרים גילאי 65+ עם אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס (T= 1.8- בממוצע), (T מתחת ל-1.5- = אוסטאופניה ומתחת ל-2.5 - = א"פ) שקיבלו ייעוץ תזונתי וכן תרגול גופני שכלל חיזוק שרירים, קואורדינציה, שיפור יציבות וסיבולת, מול קבוצת ביקורת שלא קיבלה ייעוץ כנ"ל. בקבוצת הניסוי נמצאה ירידה משמעותית של 89% במספר הנפילות (מ-8 בשנה שלפני המחקר ל-1 בשנת המחקר), עלייה בחוזק שרירים ועלייה בפעילות מול קבוצת הביקורת.14 בקבוצת הביקורת היו 5 נפילות לפני המחקר ו-6 נפילות בשנת המחקר, כלומר לא ניצפתה ירידה במספר הנפילות.
מטה-אנליזה מיפן מראה שתוכניות הפעילות הגופנית הביאו להפחתה בנפילות ולעלייה בצפיפות העצם. פעילות אירובית ותרגילים כנגד התנגדות תרמו בעיקר לשמירה על עמוד שדרה מותני, והליכה תרמה לשמירה על צוואר הירך. למרות שתוכניות התעמלות טרם הוכיחו יכולת למנוע שברים (משימה מחקרית מורכבת), הן כן הראו הפחתת סיכון לנפילות ולאוסטאופורוזיס.15
מטה-אנליזה אחרת בדקה מחקרים על השפעת פעילות בעצימות גבוהה מול התנגדות ( high-intensity resistance training) על צפיפות עצם באתרים שונים. הפעילות גרמה לעלייה בצפיפות העצם באזור עמוד השדרה המותני, ובשיעור פחות מרשים - בצוואר הירך.16
מטה-אנליזה אחרת בדקה אם הליכה גורמת לעלייה בצפיפות העצם של גילאי 50+. נמצא שהליכה גרמה לעלייה בצפיפות העצם בעמוד השדרה המותני אך לא בצוואר הירך.17
מטה-אנליזה מקנדה מצאה שפעילות אירובית, עבודה עם משקל ופעילות מול התנגדות, גרמו לעלייה בצפיפות העצם גם בעמוד השדרה המותני וגם בצוואר הירך, אם כי העלייה בע"ש מותני הייתה משמעותית יותר.18
מסקנות:
רצוי להתאים סוג הפעילות המומלצת לפי הגיל והיכולת, וכן לשאוף לגיוון מירבי בסוגי הפעילות. ככל שעולים בגיל רצוי להפחית בעוצמת הפעילות ולעבור בהדרגה מפעילות אינטנסיבית, הכוללת בין השאר נשיאת משקולות / משאות כבדים, לפעילות עם משקולות קטנות ולהתרכז בשיפור שיווי המישקל. כמובן שחיזוק שרירים ושמירה על מסת שרירים גבוהה מומלצים בכל גיל ויקטינו סיכונים להיחלשות העצם ולנפילה קריטית.
יש לציין, שאוכלוסיות בעולם המגיעות לגיל מופלג בבריאות טובה, הכוללת גם שיעורים נמוכים של שברים אוסטאופורוטיים, מתאפיינות בעבודה קשה. אלה אנשים שמרבית חייהם הולכים (ופחות נוסעים), עובדים עבודה פיזית - לעיתים קשה, ועוסקים בסוגי פעילות מגוונים. הם הולכים ברגל, עובדים בגינה, מקוששים וחוטבים עצים, רוכבים על אופניים והולכים להרים לחפש צמחי מאכל ומרפא. לכן, בכל פעם שאתם הולכים ברגל, עובדים קשה, סוחבים משאות כבדים (או ילדים או נכדים) - תדעו שהעצמות מודות לכם.
-------------------- ---------------------
ד"ר דן קרת
ddkeret@zahav.net.il
------------------------- -----------------
מקורות:
הנחיות קליניות. המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא : קידום בריאות ורפואה מונעת, בעריכת פרופ' טבנקין, מהדורת 2008. עמ' 149-152.
Slemendra CW. High intensity activities in young women: sight specific bone mass effects among female figure skaters. Bone Miner 1993;20:125-132.
Bush RA .Female high-school varsity athletics: An opportunity to improve bone mineral density. J Sci Med Sport. 2008 Mar 18.
Jaglar SB. Past and recent physical activity and the risk of osteoporosis. Am J Epidemiol 1993;138:107-118.
Prior JC. Prevention and management of osteoporosis:consensus statements from the scientific Advisory Board of the Osteoporosis Society of Canada. 5. Physical activity as therapy for osteoporosis. CAMJ1996;155:940-944.
Marcus R. Osteoporosis and exercise in women. Med sci Sports Exerc 1992;24(suppl 6):s301-307.
Pocock NA. Physical fitness is the major determinant of femoral neck and lumbar spine density. J clin Invest 1986;78:618-621.
Krolner B. Physical exercise as prophylaxis against involutional vertebral bone loss: a controlled trial. Clin Sci (Lond) 1983;64:541-546.
Yeater RA. Senile osteoporosis: the effects of exercise. Postgrad Med 1984;75:147-149.
Donaldson CL. Effects of prolog bed rest on bone mineral. Metabolism 1970;19:1071-1084.
Schwab P, Klein RF. Nonpharmacological approaches to improve bone health and reduce osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. 2008 Mar;20(2):213-7.
Stevens JA. Reducing falls and resulting hip fractures among older women. MMWR Recomm Rep. 2000 Mar 31;49(RR-2):3-12.
Henderson NK. The roles of exercise and fall risk reduction in the prevention of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998 Jun;27(2):369-87.
Swanenburg J et al. Effects of exercise and nutrition on postural balance and risk of falling in elderly people with decreased bone mineral density: randomized controlled trial pilot study. Clin Rehabil. 2007 Jun;21(6):523-34.
Harada A. Exercise for fall prevention and osteoporosis treatment. Nippon Rinsho. 2006 Sep;64(9):1687-91.
Martyn-St James M, Carroll S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2006;17(8):1225-40. Epub 2006 Jun 1.
Palombaro km. Effects of walking-only interventions on bone mineral density at various skeletal sites: a meta-analysis.J Geriatr Phys Ther. 2005;28(3):102-7.
Bonaiuti D et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):