מאמר זה יתבסס ברובו על המדיניות המוצהרת היום בנושא הנקה ושימוש בחלב אם, כפי שפורסמה ע"י ארגון רופאי הילדים האמריקאי (AAP - American Academy of Pediatrics) ב-2005. 1 בכל כמה שנים מוציא AAP עדכון בנושא זה. לדעתי חשוב ביותר שכל נטורופת יכיר את ההנחיות המקובלות היום בעולם לגבי הנקה ושימוש בחלב אם. מי שהנושא קרוב לליבו, יזדקק להעמקה בתחום, שהיא מעבר להיקפו של מאמר זה. בסוף המאמר יש לינק למאמר המלא המופיע באתר של AAP.
ככל שחולפות השנים, הידע המדעי בנושא יתרונות ההנקה הולך ומתרחב, כמו גם הבנת המנגנונים היוצרים יתרונות אלה וכן ידע לגבי הניהול הקליני של ההנקה ובעיותיה. מאמר המדיניות (Policy Statement) משנת 2005 מחליף את המאמר הקודם שיצא ב-1997 ומביא את העדכונים בנושא. ככל הידוע לי, המאמר מ-1997 היה הראשון מסוגו, מה שמראה עד כמה הנושא חדש יחסית. נושא ייעוץ ההנקה תפס תאוצה ברבע האחרון של המאה ה-20, לאחר שנים אפלות בהן מיניקות (בעיקר לפרקי זמן ארוכים) נחשבו ליוצאות דופן (ואף למוזרות), והנורמה הייתה של האכלה בבקבוקים תוך ויתור על הנקה. עדות נוספת לעד כמה נושא ייעוץ ההנקה הוא חדש, הוא שרק ב-1971 קם בישראל הסניף של ארגון לה לצ'ה, ארגון עולמי של תומכות ויועצות הנקה. בשנות ה-80 הוקם הארגון העולמי של יועצות ההנקה המוסמכות. עם החזרה של נשים רבות לחיים טבעיים יותר, הרצון של אימהות לתת לילדיהן את הטוב ביותר וגם ההבנה בקרב הקהילייה הרפואית שלהנקה יש יתרונות עצומים, חלו שגשוג ותחייה מחדש של הנושא. אלא שזה קרה אחרי שנים רבות בהן מרבית הנשים לא היניקו, בגיבויים המלא של רופאיהן, וללא מודל להנקה, נוצרו קשיים להנקה מוצלחת בקרב נשים רבות שבאו עם רצון עז להיניק אך ללא מודלים או דוגמאות "חיות" להנקה נורמלית. ללא ייעוץ מקצועי, אישה שנתקלת בקשיים בהנקה (כאבים מסוגים שונים, חוויה סובייקטיבית של "אין לי מספיק חלב" ועוד), סיכוייה לממש הנקה ממושכת קטנים ביותר. מניסיוני, התערבות מקצועית בזמן הנכון, סמוך להופעת הבעיות, יכולה להציל הנקה ולהביא לכך שאישה המעוניינת בכך, תיניק חודשים ארוכים. עבורי, כמי שעוסק ברפואה טבעית שנים רבות, זו חוויה מתגמלת ביותר, להיות שותף בהנחת תשתית בריאותית לאם ולתינוק מיומם הראשון, תשתית לבריאות נפשית ופיזית אופטימליים להמשך החיים.
במקומות בהם התפעלתי מההמלצות המתקדמות של ה-AAP, רשמתי הערה בסוגריים או סימני קריאה. הם כמובן אינם חלק מהמאמר עצמו, אלא רק מביעים את התפעלותי.
הצורך
על יתרונות ההנקה ראו מאמר שכתב יוסי שבח בעיתון זה ("הנקה ויתרונותיה הבריאותיים", עמ' ..... ). מעבר ליתרונות ההנקה לתינוק שפורטו במאמרו, ברצוני לציין את היתרונות לאם ולקהילה. למיניקה יש פחות דימומים לאחר לידה, הרחם מתכווץ ושב לגודלו המקורי במהירות רבה יותר, האם מאבדת פחות דם וסת ומונעת היריון נוסף עקב אמנוריאה בהנקה מלאה. כמו כן המיניקה חוזרת מהר יותר למשקלה טרם ההיריון, הסיכון שלה לסרטן שד ושחלות פוחת וייתכן שגם הסיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים בגיל מבוגר פוחת.
היתרונות לקהילה כוללים פחות הוצאות על שימוש במערכת הבריאות (יונקים מאושפזים משמעותית פחות ונזקקים לפחות ביקורי רופא ותרופות, עקב מיעוט מחלות זיהומיות, פחות היעדרויות מהעבודה עקב תחלואת תינוקות נמוכה יותר ופחות פגיעה בסביבה (ייצור תמ"לים - תרכובת מזון לתינוקות – 'פורמולה' בלשון עממית, ואשפה ובקבוקים הכרוכים בשימוש בהם).
התוויות נגד להנקה
מפתיע עד כמה מעטות התוויות נגד להנקה:
גלקטוזמיה
שחפת פעילה
נשים המקבלות חומר רדיואקטיבי במסגרת בירור או טיפול רפואי (כל עוד יש חומר רדיואקטיבי בחלב).
נשים המקבלות כמותרפיה או תרופות מסוימות (עד אשר הן מתפנות מהדם/מהחלב).
נשים המשתמשות בסמים.
נשים עם נגע של הרפס סימפלקס על השד (אפשר להיניק בשד השני, אם הוא נקי מנגעים).
נשים שהן נשאיות איידס (HIV חיובי) במדינה מערבית (באפריקה, למשל, הסיכון להעביר HIV לתינוק קטן מהסיכוי שימות ממחלה זיהומית או מחוסר תזונתי ולכן שם ממליצים כן להיניק, גם כאשר האם חיובית ל-HIV).
במצבי צהבת של היילוד אפשר ורצוי להמשיך להיניק. במקרים נדירים וקיצוניים של צהבת, יש להפסיק את ההנקה זמנית בלבד.
אין התוויות נגד כאשר האם נושאת נוגדנים להפטיטיס B או C,
כאשר יש לאם חום, או כאשר היא חיובית לנגיף CMV.
מומלץ לא להיניק שעתיים אחרי שתיית משקה אלכוהולי (אלכוהול מתרכז בחלב).
עישון של האם אינו התווית נגד להנקה. מומלץ לא להיניק שעתיים אחרי עישון.
האתגר
כאן אנחנו, אנשי הרפואה הטבעית, יכולים לתרום את תרומתנו. האתגר הוא להעלות את שיעור הנשים המיניקות בלעדית (ללא תוספת תמ"ל) למשך 6 חודשים לפחות. אמנם שיעורי הנשים המתחילות להיניק עולה בהתמדה ב-20 השנים האחרונות, אך שיעור הנשים המגיעות ל-6 חודשי הנקה מלאה (כפי שממליץ מאמר זה) עלה הרבה פחות. המכשולים להתחלת הנקה והמשכה כוללים חוסר ידע לפני הלידה, מדיניות ונוהלים מפריעים הקיימים בבית חולים, היעדר ביקורת יעילה לאחר יציאת האם לביתה, עבודה של האם, היעדר תמיכה משפחתית וחברתית, הצגת אכילה מבקבוק כנורמטיבית בכלי התקשורת, פרסום ושיווק אגרסיביים של תעשיית התמ"לים (כמו הפצת דוגמאות של פורמולות לנשים במחלקות יילודים), ידע מוטעה, חוסר הדרכה וחוסר עידוד מצד המערכת הרפואית (עד היום בוגר בית ספר לרפואה יוצא בסיום לימודיו עם ידע מזערי על הנקה, שלא נדבר על ייעוץ לבעיות הנקה - שם הבורות חוגגת. גם אחיות אינן מוכשרות לתת ייעוץ הנקה. מצב זה מבטא את סדרי העדיפויות של המערכת בהכשרה למקצועות הרפואה השונים).
ההמלצות להנקה ליילוד בריא
יש לעודד הנקה לכל תינוק שאין לגביו התוויית נגד להנקה. כאשר לא ניתן להיניק ישירות, מומלץ לתת חלב שאוב. אם יש התווית נגד זמנית, יש לשאוב חלב כדי להמשיך את ייצורו, ולחדש את ההנקה לאחר ביטול התווית הנגד.
סיכויי ההנקה משתפרים כאשר האב תומך.
רצוי להפחית ככל האפשר מתן תרופות מפחיתות ערנות לאם במהלך הלידה, מחשש שיפחיתו את ערנות היילוד ואת יכולתו לינוק בתחילת דרכו.
מומלץ להפחית ככל האפשר פעולות על היילוד, שעלולות לפגוע בתפקודו, ובעיקר פעולות בחלל הפה של היילוד.
יילודים בריאים צריכים להישאר צמודים עור לעור עם האם מייד לאחר הלידה ועד להנקה הראשונה המוצלחת (מאמינים?- זה מופיע בהנחיות של ה-AAP, לא במגזין אלטרנטיבי... ד.ק.). האם משמשת מקור חום אידיאלי ליילוד. יילוד בריא אמור להתחבר לשד תוך השעה הראשונה מהלידה. יש לדחות את כל הפעולות ביילוד עד לאחר שהצליח להתחבר לשד בפעם הראשונה. יילודים שקיבלו במהלך הלידה (דרך האם) חומרים מפחיתי ערנות, עלולים להזדקק לעזרה ביניקה הראשונה. פרט למקרים יוצאי דופן, יילודים צריכים להישאר עם אימם כל תקופת ההתאוששות מהלידה. (שימו לב למהפכניות... ד.ק.). הישארות היילוד עם האם יום ולילה במסגרת המחלקה מעלה את סיכויי ההנקה להצליח. (!!! ד.ק.)
אין לתת תוספים (מים, מי סוכר, פורמולה, נוזלים אחרים) ליילודים, אלא אם יש אינדיקציה רפואית לכך וניתנת הוראה ע"י רופא.(!!! ד.ק.).
רצוי להימנע ממוצץ עד לאחר ביסוס ההנקה.
בשבועות הראשונים של ההנקה, על האם להיניק 12-8 פעמים ביממה, להציע את השד בכל פעם שהתינוק מראה סימני רעב ראשוניים כמו ערנות מוגברת, פעילות מוגברת של הגוף, תנועות עם הפה או הזזת הפה לכיוון האצבע הנוגעת בלחי (rooting). בכי הוא סימן מאוחר לרעב (הדגשה שלי, ד.ק.). על האם להציע את שני השדיים בכל הנקה, ולהחליף השד הראשון הניתן בכל הנקה (פעם ימין ראשון ופעם שמאל), כדי ששני השדיים יקבלו גירוי וריקון. לעתים ירצה התינוק לינוק מהשד השני ולעתים לא.
בשבועות הראשונים של ההנקה, יש להעיר תינוק שעושה הפסקות של 4 שעות ויותר בין הנקה להנקה. בהדרגה מספר ההנקות פוחת (לכ-8 ביממה), אך עלול לעלות שוב בזמן 'קפיצות גדילה' או צרכים מיוחדים (בזמן מחלה למשל). על התינוק והאם לישון בקרבה זה לזו כדי לשפר את ההנקה. (!!! ד.ק.)
בנשים שזו להן חווית ההנקה הראשונה, בזמן השהות בבית החולים או בימים הראשונים שלאחר הלידה, חשוב מעקב צמוד (פעמיים ביום) של איש מקצוע המבין בהנקה, כדי לוודא שהחיבור לשד ומעבר החלב מתבצעים כראוי.
כדאי לעודד את האם לרשום את משך ההנקות ומספרן, כמו גם את תפוקת השתן והצואה של היילוד בשבועות הראשונים, כדי להקל על תהליך ההערכה. רצוי שאיש מקצוע יראה את ההנקה בין ימים 5-3 לאחר הלידה. בשלב זה צריך להעריך את מצב התינוק (משקל, הידרציה), מצב האם (כאבים, פצעים בשד, גודש), הפרשות היילוד (יש לצפות ל-5-3 השתנות ול-4-3 יציאות בשלב זה). ירידה במשקל של למעלה מ-7% ממשקל הלידה, עלולה לרמוז על בעיה בהנקה, אותה יש לאתר ובה יש לטפל.
הנקה בלעדית מספיקה לגדילתו ולהתפתחותו האופטימלית של היילוד בששת חודשי חייו הראשונים ומעניקה הגנה מתמשכת מפני זיהומי מערכת העיכול והנשימה. הנקה צריכה להימשך לפחות שנה, ולאחר מכן - כל עוד יש עניין לשני הצדדים.
במהלך גיל 12-6 חודשים, יש להוסיף בהדרגה מזונות עשירים בברזל. פגים, תינוקות עם משקל לידה נמוך ותינוקות עם בעיות המטולוגיות, יזדקקו לפני גיל 6 חודשים לתוספת ברזל (שתינתן במקביל להנקה). התחלת הוספה של מזון מוצק יכולה להתפרס על טווח רחב בין 8-4 חודשים. הוספת מזון מוצק? לפני גיל חצי שנה לא מגבירה צריכה קלורית או קצב גדילה וכל שעושה הוא הכנסת מזון שחסר את המרכיבים המגינים על התינוק.
אין גבול עליון למשך ההנקה ואין עדות לבעיה התפתחותית או פסיכולוגית להמשך הנקה אל תוך השנה השלישית לחיים או אף יותר. (!!! ד.ק.)
תינוקות הנגמלים לפני גיל שנה, רצוי שלא יקבלו חלב פרה אלא תמ"ל מועשר בברזל.
קיימת המלצה למתן ויטמין K מייד לאחר הלידה, ויטמין D החל מגיל חודשיים ופלואוריד החל מגיל חצי שנה ועד גיל 3 (אלה הנחיות ה-AAP).
ניסיוני האישי בתחום ייעוץ ההנקה
אציין את הנושאים השכיחים שעולים בהנקה.
הדבר הבולט שאני רואה בקרב אימהות חדשות הוא, שהן חושבות שכאב בהנקה הוא מצב נורמלי. מבחינה רפואית, כאב בהנקה מראה על כך שיש בעיה שצריך לזהות ולפתור, בד"כ בעיה של חיבור לא מוצלח לשד. הנקה אמורה להיות חוויה נטולת כאב. כמו במצבים רפואיים אחרים המוכרים לנו, כאב הוא סימן לבעיה, והנקה אינה שונה בכך. כאשר התינוק אינו מכניס מספיק מהשד אל פיו, נוצרות שתי בעיות.
תינוק שיונק על הפטמה ולא על העטרה, גורם לכאבים עזים. כאבים אלה, היכולים להופיע תוך זמן קצר מאוד, מתפתחים לפצעים. סבל של אם לא נחושה יגרום לה בהרבה מקרים להפסיק להיניק. מבחינת התינוק, הוא אינו מקבל מספיק חלב מאחר שהחלב נמצא בחללים שמאחורי הפטמה, ולכן כאשר הוא יונק על הפיטמה ולא על העטרה, הוא לא מקבל מספיק חלב/קלוריות. הוא רעב, נשאר זמן רב על השד בתקווה לקבל חלב, הפצעים מחריפים, האם מרגישה שהיא מרעיבה את התינוק, מסרים מהסביבה (אין לך מספיק חלב, החלב שלך לא מספיק עשיר, צריך לתת תוספת, את מרעיבה את הילד...) יוצרים מעגל קסמים קטלני להנקה, והאם שרצתה להיניק מסיימת את ההנקה בתחושות קשות של כאב והחמצה.
אחד הדברים הבולטים שאני רואה בקרב נשים הנכנסות למעגל קסמים זה, בעקבות חיבור לא מוצלח של התינוק אל השד, הוא היעדר תנועה נחושה בזמן החיבור לשד. מייד עם קירוב פה התינוק אל השד (או ליתר דיוק - החלק שבין הפה לאף נוגע בפטמה) התינוק פותח את פיו. ברגע זה אמורה לבוא תנועה נחושה של האם, שגורמת ל"הרבה" שד להיכנס לפיו. חוסר בנחישות זו בזמן הצמדת התינוק לשד גורם לכך שלא מספיק מהשד נכנס לפה התינוק ומכאן מתחילה שרשרת האירועים הקשה שתיארתי.
את מעגל הקסמים הקשה הזה ניתן למנוע באמצעות ייעוץ הנקה מקצועי. בארץ למעלה מ-50 יועצות הנקה מוסמכות בעלות תואר IBCLC (הסמכה בין-לאומית כיועצת הנקה מוסמכת, תואר שלצערי טרם הצלחתי לרכוש). כמו כן, מתנדבות של ארגון "לה לצ'ה" מעניקות ייעוץ לבעיות קלות שאינן דורשות מפגש פנים אל פנים.
בד"כ ייעוץ הנקה משפר את תנוחת התינוק מול גוף האם ואת מיקום הפה שלו על השד, כך שהעברת החלב משתפרת, התינוק שבע יותר והאם מתחילה לחוות הנקה עם פחות או ללא כאב.
במקרים יוצאי דופן אך לא נדירים, גם ייעוץ מקצועי אינו מצליח לפתור בעיות הנקה. היזהרו מאמירות כמו "100% מהנשים יכולות להצליח להיניק". במציאות, ההצלחה אינה תמיד מובטחת, ואני מקווה שלא אנחנו נהיה אלה שגורמים להחרפת רגשי האשם של אם שרצתה להיניק ולא הצליחה.
אין ספק בלבי, שעולם שבו יותר ילדים יינקו תקופות ממושכות, יהיה עולם טוב יותר, בריא יותר ומאושר יותר.
בהצלחה !
1. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O'Hare D, Schanler RJ, Eidelman AI; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005 Feb;115(2):496-506.
קישורים לאתרים:
* למאמר המלא ב-Pediatrics:
http://www.aap.org/healthtopics/breastfeeding.cfm
ולהקליק על Breastfeeding and the use of human milk
* הארגון העולמי של יועצות הנקה מוסמכות: www.ibclc.org או www.ilca.org
* ליגת לה לצ'ה ישראל: www.lllisrael.org.il